Inschrijven

U kunt zich inschrijven bij de praktijk of online door het onderstaande formulier.

Online inschrijven

Het is van belang dat u dit inschrijfformulier geheel invult. Wij nemen dan binnen 48 uur contact met u op. Verplichten velden aangeduid met *

Voorletter(s)*
Roepnaam*
Achternaam*
Meisjesnaam (Indien van toepasing)
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Tel. privé*
Tel. werk
Mobiel
E-mailadres*
Verzekering*
Polisnummer*
Bent u aanvullend verzekerd?
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *
Ik heb de pagina over het eerste tandartsbezoek gelezen*
Ik ga akkoord met de privacy statement *
Ik heb de video op de homepage en op het inschrijfformulier bekeken en begrepen*

Niet leesbaar? Verander tekst
 

We wijzen je op onze Privacy- en cookieverklaring.

Adres

Idente Mondzorg Gorinchem
Haydnstraat 14
4207 DB Gorinchem
0183 622 530
Buiten onze reguliere openingstijden kunt u
bellen met het algemene spoednummer:
0900-1515

Openingstijden

  • Maandag: 08:30 - 21:00
  • Dinsdag: 08:30 - 21:00
  • Woensdag: 08:30 - 21:00
  • Donderdag: 08:30 - 21:00
  • Vrijdag: 08:30 - 21:00
  • Weekend Op afspraak

Terug