Vandaag geopend van 08.00 tot 20.30

Inschrijven

U kunt zich inschrijven bij de praktijk of online door het onderstaande formulier.

Adres

Idente Mondzorg Gorinchem
Haydnstraat 14
4207 DB Gorinchem
0183 622 530
Buiten onze reguliere openingstijden kunt u
bellen met het algemene spoednummer:
0900-1515

Openingstijden

  • Maandag: 08:00 - 20:30
  • Dinsdag: 08:00 - 17:00
  • Woensdag: 08:00 - 17:00
  • Donderdag: 08:00 - 20:30
  • Vrijdag: 08:00 - 17:00

Online inschrijven

Het is van belang dat u dit inschrijfformulier geheel invult. Wij nemen dan binnen 48 uur contact met u op. Verplichten velden aangeduid met *

Voorletter(s)*
Roepnaam*
Achternaam*
Meisjesnaam (Indien van toepasing)
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Tel. privé*
Tel. werk
Mobiel
E-mailadres*
Verzekering*
Polisnummer*
Bent u aanvullend verzekerd?
 

Terug